寶雞醫保杠桿撬動分級診療制度

A. 各地如何推行分級診療

2017年將成為分級診療推進的關鍵時間節點。根據《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》，2017年分級診療政策體系逐步完善，基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%。到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度。

總之，分級診療制度建設總的原則是以人為本，要堅持醫療衛生事業的公益性，將便民惠民、實現社會效益作為第一準則，通過政策引導讓群眾自願到基層首診。

B. 分級診療和雙向轉診制度相關配套政策有哪些

以強基層為重點完善分級診療服務體系：明確各級各類醫療機構診療服務功能定位，加強基層醫療衛生人才隊伍建設、大力提高基層醫療衛生服務能力，全面提升縣級公立醫院綜合能力，整合推進區域醫療資源共享，加快推進醫療衛生信息化建設。建立健全分級診療保障機制：完善醫療資源合理配置機制，建立基層簽約服務制度，推進醫保支付制度改革，健全醫療服務價格形成機制，建立完善利益分配機制，構建醫療衛生機構分工協作機制。

C. 為什麼當前我國要大力推進分級診療制度建設

所謂:分級醫療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現專業化。將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成「健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層」的新格局。、大醫院由此可「減負」，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利於醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利於基層醫療機構水平的提高，從而更好的為人們的健康服務，步入良性循環。
具體措施如下:
加快縣、鄉、村三級醫療和社區衛生服務網路改革，要做到機構設置合理、服務功能健全、人員素質較高、運行機制科學、監督管理規范，群眾可以在基層醫療機構享受到疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務。建立健全社區衛生中心、綜合醫院和專科醫院合理分工的城市醫療衛生服務體系，理順縣、鄉、村三級醫療服務網路，鼓勵大醫院與區縣醫院協作聯合。
採取有效措施，鼓勵大醫院專家到基層醫療機構服務，加大基層醫療人才的培養和引進，不斷提高基層醫療機構醫生的診療水平和服務能力。這是分級醫療制度的重中之重。老百姓小病、大病都願到大醫院來，說到底是對基層醫療機構的醫療水平不信任，提高基層醫療機構的服務水平尤其重要。具體措施，可採用「請進來、走出去」的辦法。將大醫院專家請進來，結成衛生幫扶對象，並長期化。並將基層衛生人員送到大醫院進修、培訓，進行短期強化。
加大二、三級醫院與基層醫療機構的醫療價格差距，通過基層醫療機構診療費減免等政策，引導病人分流，到基層醫療機構就診。這是分級醫療制度的保障。通過行政手段強制老百姓到基層醫療機構看病肯定行不通，可通過價格杠桿，合理引導，確保這一制度的實施。
根據疾病分級，屬於養老慢性病的病人，不得擠占醫院床位。為此，要大力發展老年護理醫療機構和社會養老機構，擴大護理床位和養老床位，改變目前養老擠占醫療資源的現象，釋放醫療資源，部分上可緩解醫院床位緊張度，減輕病人住院難。

D. 什麼是分級診療制度為什麼分級診療制度收效甚微分級診療制度的內容、實施模式、醫院的職能有哪些

分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構承擔不同疾病的治療，並按病情變化情況進行及時便捷的雙向轉診，從而建立科學有序的診療秩序，確保病人得到適宜治療。分級診療制度的核心政策措施可概括為：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

基層首診，是指參加職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的參保人員，原則上應選擇居住地或發病時所在地附近的基層醫療機構（社區衛生服務中心〔站〕、鄉鎮衛生院）接受首次診查，並由首診全科醫生根據病情確定是否需要轉診。

雙向轉診，就是需轉診患者原則上按照基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構的順序逐級轉診，急危重症患者可以越級向上轉診，常見病、多發病患者和診斷明確病情穩定的慢性病患者、康復期患者應及時向下轉診。黃立勛說，為有序開展雙向轉診，省衛計委要求各層級醫療機構制定和公示本院疾病診療目錄；二級以上醫療機構要設立全科醫學科，負責聯系轉診事宜；醫療機構之間建立雙向轉診協議關系和雙向轉診信息平台，預留一定比例的門診號源和住院病床，確保轉診患者可優先獲得轉入醫院的門診與住院服務。

急慢分治，就是要求各級各類醫療機構要依據自身技術能力開展醫療服務，不得以任何理由推諉病人或提供超出本單位技術能力的醫療服務。

上下聯動，就是加快建立各級醫療機構間分工協作機制，提高服務基層能力，落實雙向轉診職責，合理分流患者，緩解大醫院人滿為患局面。

如何保障危重患者？
特殊情況患者直接到二級以上醫院就診

按照指導意見，原則上患者要逐級轉診，那麼如何保障危重患者病情不被延誤？黃立勛說，考慮到疾病本身的輕重緩急不同和患者的個體差異，為保障醫療安全，我省特別規定了可以不經轉診的幾種特殊情況，需要採取緊急措施的急危重症患者、急診患者和術後復診患者可不經轉診直接到二級以上醫院就診。65歲以上老年人、5歲以下嬰幼兒、孕產婦、精神病、重大傳染病、急性感染性疾病患者、居住地和醫保統籌地區分離等情況可就近選擇具有相應技術能力的醫療機構直接就診。

E. 護理部如何做好醫保、社保新農保分級診療工作

做好備案程序。

F. 三醫聯動中應該如何發揮醫保的基礎性作用

一是醫保對醫療、醫葯資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用。「醫改就是改醫保」，既是世界發達國家醫療衛生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的症結。

二是政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化。多部門分權分治，是導致我國醫改綜合性共治目標難以實現、醫改推進速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。國際、國內經驗均顯示，大衛生體制具有權責一致、統一高效的優勢，這應是醫改的體制改革方向。

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相關背景

2015年，面對艱巨繁重的改革任務，要牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發點和立足點，堅持醫保、醫葯、醫療『三醫聯動』，用改革的辦法在破除以葯養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐。

過去一年，各地區、各有關部門凝心聚力、克難奮進，推動醫改各項工作取得積極進展和明顯成效，謹向廣大醫改工作者致以誠摯問候。

在縣級公立醫院綜合改革、實施城鄉居民大病保險制度等方面實現更大突破，在方便群眾就醫、減輕看病用葯負擔上取得更大實效，不斷提高醫療衛生水平，滿足人民群眾的健康需求。」

G. 分級診療制度的具體制度

據介紹，上海市是全國率先開展家庭醫生制度改革的地區，目前全市17個區（縣）的245家社區衛生服務中心有近4000名家庭醫生為936萬名常住市民提供健康管理服務，占常住人口的48%，占戶籍人口的55%。鑒於此，本市在明年新一輪的醫改舉措中，社區衛生服務被置於整個醫療衛生服務體系的核心，市民簽約家庭醫生後，不僅身體健康將得到定期評估，轉診上級醫院還會得到預約優先等傾斜政策，醫保費用的使用管理也將逐步交由家庭醫生負責。
上海市衛生計生委表示，將積極引導居民簽約，優先滿足本市60歲以上老年人、患慢性病市民與家庭醫生簽約，重點推行「1+1+1」的簽約醫療機構組合。市民簽約後，針對目前慢性病患者只能最多開具2周葯物的現狀將有改觀，家庭醫生可以根據實際情況，一次開具4周及以上「長處方」，並可延續上級醫院用葯醫囑，在家庭醫生處獲得基本葯物以外的葯品。而在醫保費用的使用上，上海市2015年還將探索建立以簽約居民為切入點的醫保費用管理機制，由醫保部門賦予家庭醫生管理簽約市民醫保費用的責任，使家庭醫生逐步成為醫保費用管理的代理人。
市民除患病診療之外，對亞健康的預防干預也將成為家庭醫生的重點。以電子健康檔案為基礎，家庭醫生會定期對簽約市民進行健康評估，開展健康教育，分析健康問題，並提出個性化的干預方案。
浙江全面推進分級診療制度建設
2016年初，浙江省衛生計生委發布消息稱，今年浙江將全面推進分級診療制度建設，制定出台《關於推進分級診療制度建設的實施意見》，讓群眾能放心地越來越多地選擇在家門口就醫，實現城市三甲醫院門診就診比例下降，縣域就診率明顯上升。
據介紹，新政策將統籌構建分級診療平台、完善分級診療標准、進一步落實醫保支付差別化政策等重點措施，積極推動建立城市醫院與社區衛生服務機構、縣級醫院與鄉村醫療衛生機構、醫療聯合體或醫療集團內部的分工協作機制，促進上下聯合、合理分診、有序轉診。
人民日報發表：以分級診療解決「看病難」

H. 分級診療和雙向轉診制度實施後如何報銷住院費用

（一）報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用；
（二）報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標准為1300元，以後每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標准：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標准減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%；
（三）就醫管理：如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍；
（四）報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

I. 社保中心分級診療管理制度

市民患病後，先在簽約的家庭醫生那裡就診，如病情較為嚴重，再到由市民自己選擇的二級醫院或三級醫院去就診，或者由家庭醫生通過綠色通道轉至二級或三級醫院，讓專家確診並對症治療，這就是「1+1+1」（一家社區醫院+一家二級醫院+一家三級醫院）就醫模式和分級診療制度。
2014年12月21日召開的第二屆「十佳家庭醫生」與市民代表面對面座談會上了解到，本市明年醫改的一項重要內容，就是逐步試行「1+1+1」就醫模式和分級診療制度。
國家衛計委副主任馬曉偉說，盡管國家一直倡導分級診療，但大醫院長期人滿為患的現象愈發嚴重，而基層醫療機構的人數則呈現逐年下降的趨勢。
2014年全國醫療機構總診療人次超過76億，出院人次數超過2億，如此巨大的診療分布卻非常不合理。一方面，城市三級醫療服務數量增長特別明顯，而基層醫療衛生的診療人次從2009年的62%下降到58%，出院人數從32%下降到20%。大醫院人滿為患和基層醫療機構利用不足的問題並存，既浪費了資源，影響了醫療服務體系的整體效益，也推高了醫療費用，加重了患者負擔和醫保資金的支付壓力。
分級診療制度是破解這一現狀的一劑葯方，馬曉偉說，今年多個地方都要開展試點，前提是百姓自願，不搞一刀切。
2015年100個公立醫院改革國家試點聯系城市和4個綜合醫改省份都要開展分級診療的試點，有條件的省可以增加試點，各試點必須要制定和計劃工作方案，不搞一刀切，要分解目標，掌握節點，做好分級診療和現有政策體系的銜接，實現平穩過渡。
馬曉偉表示，分級診療將逐步推進，到2020年，分級診療模式全面定型。
概括起來就是分兩步走：兩年逐步完善，初見成效；五年全面提升，成熟定型。到2017年分級診療的政策體系逐步完善。醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有效下沉，基層診療量能夠明顯上升，到2020年，基層首診，雙向轉診、急慢分診、上下聯動的分級診療模式確立起來

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